ÇOCUKLARDA BÖBREK REFLÜSÜ

[umut]

ÇOCUKLARDA BÖBREK REFLÜSÜ

Çocuklarda Böbrek Reflüsü (Vezikoüreteral Reflü)12 Temmuz 2012 Perşembe




ÇOCUKLARDA BÖBREK REFLÜSÜ (VEZİKOÜRETERAL REFLÜ)

Kısaca VUR olarak bilinen vezikoüreteral reflü (böbrek reflüsü), çocukluk çağında yineleyen idrar yolu enfeksiyonlarının en önemli nedenlerinden biridir. Özellikle yüksek dereceli reflünün böbreği zedeleyici etkisi olduğundan, erken tanı konulması büyük önem taşımaktadır. Ülkemizde, çocukluk yaş grubunda böbrek nakli gerektiren kronik böbrek hastalığının en önemli nedeni VURdur. Klinik olarak izlemden cerrahi yolla düzeltmeye dek değişik tedavi yöntemleri olan VUR’lu hastaların izlemleri Çocuk Cerrahisi ve Çocuk Nefrolojisi kliniklerinde yapılmalıdır.


VUR nedir?

İdrar, kanın süzülmesi ile böbreklerde oluştuktan sonra iç idrar kanalları (üreter) yoluyla idrar kesesine (mesane) ulaşır. Burada biriken idrar belli bir hacme ulaştıktan sonra işeme refleksi başlar. Mesane duvarında bulunan kasların kasılmasıyla dış idrar kanalından (üretra) dışarı doğru atılır. Bu sırada, üreterlerin mesaneye giriş yerleri fizyolojik olarak kapanarak idrarın geriye doğru kaçması önlenir. İşte bu kapanma mekanizmasında oluşan anormallikler idrarın geriye kaçmasına, yani reflüye neden olur.

VUR nasıl oluşur?

VUR oluşumunun başlıca nedenleri şunlardır:

Üreterlerin mesane içindeki yollarının kısa olması- Üreterler böbrekten çıktıktan sonra mesane duvarına yatay bir şekilde girerler ve mesane kası içerisinde bir tünel oluşturarak ilerlerler. İşeme sırasında, mesane duvarı kasılarak tüneli kas lifleri arasında sıkıştırır. Böylece idrarın geriye doğru kaçması önlenmiş olur. Bu tünelin belli bir uzunlukta olması gerekir. Eğer kısaysa işeme sırasında kapanmaz ve VUR ortaya çıkar.
Üreterlerin mesane içine giriş yerlerinde anormallik olması- Her iki üreter de, mesanenin çıkışına yakın bir yere açılırlar. Farklı yerlere açılması durumunda VUR ortaya çıkabilir.
Üreterlerin giriş yerinde balonlaşma (divertikül) olması- Ender olarak, üreterlerin mesane girişinde balonlaşma şeklinde anormallikler olabilir. Bu durumda üreterin mesaneye açıldığı yer etkilenir ve VUR ortaya çıkar. Bu hastalarda kimi zaman çift üreter de olabilir
Mesane çıkışında darlık olması- İdrar mesanede biriktikten sonra üretradan (dış idrar yolu) dışarı atılır. Mesane çıkımında ya da dış idrar yolunda, doğuştan ya da sonradan oluşabilecek darlıklar mesanenin geriye doğru büyüyerek genişlemesine yol açar. Bu durumda tünel yapısı bozularak VUR gelişebilir.
Mesanenin yapısal bozuklukları- Çocukluk çağında genellikle doğumsal etkenelere bağlı olarak kas yapısında bozukluklar olabilir. Bunun nedeni doğrudan mesane kaynaklı (nörojenik mesane) olabileceği gibi omurilik anormallikleri (meningosel, meningomyelosel, spina bifida …) gibi dış kaynaklı da olabilir. Bu durumda VUR ile birlikte mesane duvarında kalınlaşmalar ve balonlaşmalar (divertikül) ortaya çıkabilir. Bu hastalarda aynı zamanda idrar kaçırma ya da idrar yapamama gibi sorunlar da görülebilir.
Sık idrar yolu enfeksiyonu ya da sistit geçirme- VUR, yineleyen idrar yolu enfeksiyonlarının en önemli nedenlerinden biridir. Ancak, bunun tersi de doğrudur. Tedavi edilmeyen ya da yetersiz tedavi uygulanan idrar yolu enfeksiyonlarından sonra da zaman içerisinde VUR gelişebilir.
Hangi durumlarda VUR düşünülmelidir?

Eğer bir çocukta birden daha fazla sayıda kanıtlanmış idrar yolu enfeksiyonu geçirme öyküsü varsa VUR olasılığı açısından mutlaka araştırılması gerekir. Özellikle bölgemizde

sık olarak yapılan yanlış bir uygulamanın bir kez daha altını çizmek isterim. Daha önce bu sütunlarda yayımlanan “Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonları” başlıklı yazılarda da belirttiğim gibi, sadece idrar tetkiki sonucuna dayanarak idrar yolu enfeksiyonu tanısı koymak doğru değildir. Mutlaka idrar kültürü de yapılmalıdır. Eğer enfeksiyon tedaviye karşın yineliyorsa, ya tedavi uygun yapılmamıştır ya da enfeksiyonun yinelemesine neden olan yapısal bir bozukluk söz konusudur.


İdrar yolu enfeksiyonu ve VUR arasında nasıl bir ilişki vardır?

Mesane ya da idrar yolları içerisinde idrar kalması enfeksiyon için uygun bir zemin hazırlar. VUR olan bir çocukta, işeme sırasında idrarın bir kısmı üreterlere doğru kaçar. İşeme eylemi bittikten sonra yukarı kaçan idrar yeniden mesaneye döner ve orada kalır. Eğer bu durum sürekli yineleyecek olursa, yani mesane tam olarak boşalmayıp içinde idrar kalacak olur ise, idrar yolu enfeksiyonuna neden olan bakteriler için uygun bir ortam oluşmuş olur. İdrar bir kez enfekte olduğunda (bakteri/mikrop ile bulaştığında) mesane içindeki enfeksiyon kalıcı hale gelebilir. Sonuç olarak, uygun antibiyotik tedavisi uygulansa bile, içerde idrar kaldığı sürece enfeksiyon yineleyecektir. Yineleyen idrar yolu enfeksiyonunun en olumsuz sonucu ise, bir süre sonra enfeksiyona neden olan bakterilerin direnç kazanması, yani bilinen antibiyotikler ile uygulanan tedaviye yanıt veremez duruma gelmesidir. Bu durumda, hem enfeksiyonun hem de kullanılan antibiyotiklerin çocuğa zarar verme olasılığı artacaktır.

[umut]

VUR olan bir hastada idrar yolu enfeksiyonlarının yinelemesi tehlikeli midir?

Evet. Aşağıda anlatıldığı gibi VUR hafif ya da ağır olabilir. VUR olan bir hastada idrar yolu enfeksiyonunun yinelemesi böbrek için ciddi bir tehlike oluşturmaktadır. Özellikle evre 3-5 olmak üzere mesane içinde bulunan idrar geriye kaçtığında böbreğe dek ulaşabilir. Olağan koşullarda geriye doğru kaçan idrar böbrek dokusu içine girmez. Ancak, Evre 5’de daha sık olmak üzere koruyucu mekanizmaların bozulmasına bağlı olarak enfekte idrarın böbreğin içine doğru kaçması böbrek dokusu içinde zedelenmeler oluşturur. Tedavinin gecikmesi bu zedelenmelerin zaman içerisinde artmasına, böbreğin idrar oluşturan kısımlarında (nefron) kalıcı bozukluklara (skar dokusu) neden olur. Zedelenen oluşumların sayısı arttıkça böbrek içinde çalışan nefronların sayısı azalır ve giderek işlev kaybı oluşur. Bu durumun iki taraflı olması, uzun dönemde böbrek yetmezliğine yol açabilir.

VUR sınıflaması (evrelemesi) nedir?

VUR, idrarın kaçtığı yer ve idrar yollarında oluşturduğu zedelenmelere göre beş gruba ayrılır. İlk iki evre hafif, son iki evre ise ağır tip olarak bilinir. Başlangıçta sadece üreter içine doğru reflü olurken ileri evrelerde idrar böbreğe dek ulaşır, hatta böbrek içine doğru kaçabilir (intrarenal reflü). Bu hastalarda aynı zamanda idrar yolları ileri derecede genişlemiş ve kıvrımlı bir haldedir.


VUR tanısı nasıl konur?

Çocukluk çağında birden çok sayıda kanıtlanmış idrar yolu enfeksiyonu öyküsü varsa, mutlaka VUR için araştırma yapılmalıdır. VURu saptamak için en yaygın olarak kullanılan görüntüleme yöntemi işeme sistoüretrografisidir (voiding cystourethrography). Bu yöntemde, mesane içine steril koşullarda idrar sondası yerleştirilir. Daha sonra mesane içine yavaş yavaş görüntülemeyi sağlayan bir ilaç (radyoopak madde) verilir. Mesane iyice dolduktan sonra sonda çekilir ve çocuğun ıkınarak işemesi istenir. Eğer bebekse el ile mesaneye baskı yapılarak boşalması sağlanır. Tüm bu işlemler sırasında ara ara görüntüler alınarak geriye doğru kaçak olup olmadığına bakılır. Bu yöntem ile reflünün varlığı, evresi ile mesane ve üretranın (dış idrar yolu) anatomik yapısı görüntülenmiş olur.


Aynı amaca yönelik olarak uygulanabilecek olan bir başka yöntem de sintigrafidir. Ancak özel donanımlı merkezlerde uygulanabilen bu yöntemde de, işeme sistoüretrografisinde olduğu gibi mesaneye sonda yerleştirilir. Ardından mesaneye içinde radyofarmasötik madde bulunan sıvı verilerek bir monitör altında gerekli sayım yapılır.



İşeme sistoüretrografisinde hastanın radyasyon alması bir dezavantajdır. Sintigrafide ise verilen madde vücuttan atıldığından çocuğa yönelik zararlı bir etki söz konusu değildir. Evrelemenin tam ve uygun olarak yapılabilmesi için tercih edilecek yöntem işeme sistoüretrografisidir. İzlem sırasında ise sintigrafik yöntem kullanılabilir.


Bir VUR hastasında yapılması gerekli diğer incelemeler nelerdir?

Ultrasonografi- İşeme sistoüretrografisi ile birlikte yapılır. Uygulanan kişiye herhangi bir zararı olmayan bu yöntem ile böbreğin iç ve dış anatomik yapısı (böbrek boyutu, iç yapısındaki değişiklikler, genişleme olup olmadığı...) ve üreterler (eğer genişleme varsa) görüntülenir.
Böbrek sintigrafisi- Sintigrafi bir organın işlevini göstermek amacıyla yapılan bir inceleme yöntemdir. Bu incelemede damar yolu ile verilen özel bir maddenin böbreğe gidişi, böbrek tarafından tutuluşu, süzülmesi ve daha sonra mesaneye kadar geçişi izlenir. VUR olan hastaları eğer böbrek işlevleri de etkilenmişse sintigrafi ile bunun yüzdesi saptanabilir.
Bunların dışında gerekli durumlarda magnetik rezonans görüntüleme (magnetik rezonans ürografi) ya da bilgisayarlı tomografi de kullanılabilir. Ancak, son yıllarda yapılan çalışmalarda da ortaya konduğu gibi, işlem sırasında çocukların aşırı oranda radyasyon almaları söz konusu olduğundan gereksiz yere yapılacak işlemlerden kaçınılması gerektiği her zaman akılda tutulmalıdır.
VUR tedavi yöntemleri nelerdir?

VUR tanısı alan hastalarda tedavi her hastaya göre ayrı planlanmalıdır. Başlıca iki tedavi yöntemi vardır: İzlem ve düzeltici yöntemler. Tedaviyi planlamada hastanın yaşı ve reflünün evresi olmak üzere iki etmen göz önüne alınır. Yaş ve evresi küçük olan VUR hastalarında izlem tercih edilen yöntemdir. İleri yaşta tanı konan ya da evresi 4 ve 5 olan hastalarda ise düzeltme yöntemi uygulanır.

İzlem yöntemi- Bebeklik döneminde tanı konan hastalarda, yaş ilerledikçe reflüye neden olan üreterin mesane duvarı içinde bulunan tünel uzunluğunun artacağı varsayılır. Gerçekten de, hastaların önemli bir kısmında ya reflünün evresinin azaldığı ya da tümüyle ortadan kalktığı görülür. VUR olan hastalarda enfeksiyon istenmeyen bir durumdur. Çünkü, her enfeksiyonda böbreğin etkilenmesi olasılığı söz konusudur. Bu nedenle, reflünün kendisi doğrudan enfeksiyon kaynağı olduğundan, izlem süresince olası bir idrar yolu enfeksiyonunu önlemek amacıyla düşük dozda koruyucu antibiyotik kullanılması gereklidir. Genellikle üç yaşına hastalar izlenip düzeltme yapılıp yapılmayacağına karar verilir. Eğer evre azaldıysa ve hasta hiç idrar yolu enfeksiyonu geçirmiyorsa izlem 5 yaşına dek uzatılabilir. Ancak, evre azalmamış ve hasta izlem sırasında birden fazla kanıtlanmış idrar yolu enfeksiyonu geçirmişse o zaman düzeltici girişimlerin uygulanması en uygun yaklaşımdır.
VUR düzeltici yöntemleri- Cerrahi ya da cerrahi olmayan olmak üzere başlıca iki yöntem söz konusudur. Bu yöntemlerden hangisinin uygulanacağına karar verirken hastanın yaşı, reflünün evresi ve idrar yolu enfeksiyonu geçirme sıklığı göz önüne alınmalıdır. Genellikle evre 4 ve 5 için cerrahi yöntem uygulanmaktadır. Doğumsal nedenlere bağlı olarak mesanede yapısal bozukluğu olan hastalarda da cerrahi yöntem tercih edilmelidir. Cerrahi yöntemde ana amaç, üreterin mesaneye giriş yerini olması gerektiği şekilde yeniden oluşturmaktır. Bunun için tanımlanmış farklı yöntemler bulunmaktadır. Cerrahi olmayan yöntemde ise, üreterin mesaneye giriş yerinde yapay bir engel oluşturarak idrarın geriye doğru kaçmasının önlenmesi amaçlanır. Bunun için bir sistoskop ile mesaneye girilip girişi yerinin altına özel bir madde enjekte edilir. Genellikle ilk üç evrede olan reflülere uygulanan bu yöntem ile VUR tedavisi gerçekleştirilmiş olur. Bu tedavi yöntemlerinin gerçekleştirilmesi için başvurulması en uygun olan merkezler Çocuk Cerrahisi klinikleridir.
Sonuç olarak, VUR çocukluk çağında görülen idrar yolu enfeksiyonlarının en önemli nedenlerinden biridir. Birden fazla kanıtlanmış idrar yolu enfeksiyonu geçiren çocukların mutlaka VUR açısından araştırılması gerekir. Uygun ve zamanında yapılacak bir tedavi ile böbreklerde oluşabilecek kalıcı zedelenmelerin önüne geçilmiş olur. Gecikilmiş hastalarda ise ne yazık ki bekleyen sonuç kronik böbrek hastalığı ve böbrek naklidir! Çocuklarda saptanacak idrar yolu enfeksiyonlarının tedavisi için Çocuk Cerrahisi ya da çocuk nefrolojisi kliniklerine başvurulması en doğru yoldur.

Sağlıklı günlere çocuklarımızla elele ulaşmak dileğiyle...

Doç. Dr. İrfan Serdar ARDA

Yıldızlı Güven Hastanesi

Çocuk Cerrahisi Birimi

e-posta : [email protected]

web sayfası : www.ardaccer.net

facebook : https://www.facebook.com/ArdaCocukCerrahisiSayfasi