[umut]

VUR olan bir hastada idrar yolu enfeksiyonlarının yinelemesi tehlikeli midir?

Evet. Aşağıda anlatıldığı gibi VUR hafif ya da ağır olabilir. VUR olan bir hastada idrar yolu enfeksiyonunun yinelemesi böbrek için ciddi bir tehlike oluşturmaktadır. Özellikle evre 3-5 olmak üzere mesane içinde bulunan idrar geriye kaçtığında böbreğe dek ulaşabilir. Olağan koşullarda geriye doğru kaçan idrar böbrek dokusu içine girmez. Ancak, Evre 5’de daha sık olmak üzere koruyucu mekanizmaların bozulmasına bağlı olarak enfekte idrarın böbreğin içine doğru kaçması böbrek dokusu içinde zedelenmeler oluşturur. Tedavinin gecikmesi bu zedelenmelerin zaman içerisinde artmasına, böbreğin idrar oluşturan kısımlarında (nefron) kalıcı bozukluklara (skar dokusu) neden olur. Zedelenen oluşumların sayısı arttıkça böbrek içinde çalışan nefronların sayısı azalır ve giderek işlev kaybı oluşur. Bu durumun iki taraflı olması, uzun dönemde böbrek yetmezliğine yol açabilir.

VUR sınıflaması (evrelemesi) nedir?

VUR, idrarın kaçtığı yer ve idrar yollarında oluşturduğu zedelenmelere göre beş gruba ayrılır. İlk iki evre hafif, son iki evre ise ağır tip olarak bilinir. Başlangıçta sadece üreter içine doğru reflü olurken ileri evrelerde idrar böbreğe dek ulaşır, hatta böbrek içine doğru kaçabilir (intrarenal reflü). Bu hastalarda aynı zamanda idrar yolları ileri derecede genişlemiş ve kıvrımlı bir haldedir.


VUR tanısı nasıl konur?

Çocukluk çağında birden çok sayıda kanıtlanmış idrar yolu enfeksiyonu öyküsü varsa, mutlaka VUR için araştırma yapılmalıdır. VURu saptamak için en yaygın olarak kullanılan görüntüleme yöntemi işeme sistoüretrografisidir (voiding cystourethrography). Bu yöntemde, mesane içine steril koşullarda idrar sondası yerleştirilir. Daha sonra mesane içine yavaş yavaş görüntülemeyi sağlayan bir ilaç (radyoopak madde) verilir. Mesane iyice dolduktan sonra sonda çekilir ve çocuğun ıkınarak işemesi istenir. Eğer bebekse el ile mesaneye baskı yapılarak boşalması sağlanır. Tüm bu işlemler sırasında ara ara görüntüler alınarak geriye doğru kaçak olup olmadığına bakılır. Bu yöntem ile reflünün varlığı, evresi ile mesane ve üretranın (dış idrar yolu) anatomik yapısı görüntülenmiş olur.


Aynı amaca yönelik olarak uygulanabilecek olan bir başka yöntem de sintigrafidir. Ancak özel donanımlı merkezlerde uygulanabilen bu yöntemde de, işeme sistoüretrografisinde olduğu gibi mesaneye sonda yerleştirilir. Ardından mesaneye içinde radyofarmasötik madde bulunan sıvı verilerek bir monitör altında gerekli sayım yapılır.



İşeme sistoüretrografisinde hastanın radyasyon alması bir dezavantajdır. Sintigrafide ise verilen madde vücuttan atıldığından çocuğa yönelik zararlı bir etki söz konusu değildir. Evrelemenin tam ve uygun olarak yapılabilmesi için tercih edilecek yöntem işeme sistoüretrografisidir. İzlem sırasında ise sintigrafik yöntem kullanılabilir.


Bir VUR hastasında yapılması gerekli diğer incelemeler nelerdir?

Ultrasonografi- İşeme sistoüretrografisi ile birlikte yapılır. Uygulanan kişiye herhangi bir zararı olmayan bu yöntem ile böbreğin iç ve dış anatomik yapısı (böbrek boyutu, iç yapısındaki değişiklikler, genişleme olup olmadığı...) ve üreterler (eğer genişleme varsa) görüntülenir.
Böbrek sintigrafisi- Sintigrafi bir organın işlevini göstermek amacıyla yapılan bir inceleme yöntemdir. Bu incelemede damar yolu ile verilen özel bir maddenin böbreğe gidişi, böbrek tarafından tutuluşu, süzülmesi ve daha sonra mesaneye kadar geçişi izlenir. VUR olan hastaları eğer böbrek işlevleri de etkilenmişse sintigrafi ile bunun yüzdesi saptanabilir.
Bunların dışında gerekli durumlarda magnetik rezonans görüntüleme (magnetik rezonans ürografi) ya da bilgisayarlı tomografi de kullanılabilir. Ancak, son yıllarda yapılan çalışmalarda da ortaya konduğu gibi, işlem sırasında çocukların aşırı oranda radyasyon almaları söz konusu olduğundan gereksiz yere yapılacak işlemlerden kaçınılması gerektiği her zaman akılda tutulmalıdır.
VUR tedavi yöntemleri nelerdir?

VUR tanısı alan hastalarda tedavi her hastaya göre ayrı planlanmalıdır. Başlıca iki tedavi yöntemi vardır: İzlem ve düzeltici yöntemler. Tedaviyi planlamada hastanın yaşı ve reflünün evresi olmak üzere iki etmen göz önüne alınır. Yaş ve evresi küçük olan VUR hastalarında izlem tercih edilen yöntemdir. İleri yaşta tanı konan ya da evresi 4 ve 5 olan hastalarda ise düzeltme yöntemi uygulanır.

İzlem yöntemi- Bebeklik döneminde tanı konan hastalarda, yaş ilerledikçe reflüye neden olan üreterin mesane duvarı içinde bulunan tünel uzunluğunun artacağı varsayılır. Gerçekten de, hastaların önemli bir kısmında ya reflünün evresinin azaldığı ya da tümüyle ortadan kalktığı görülür. VUR olan hastalarda enfeksiyon istenmeyen bir durumdur. Çünkü, her enfeksiyonda böbreğin etkilenmesi olasılığı söz konusudur. Bu nedenle, reflünün kendisi doğrudan enfeksiyon kaynağı olduğundan, izlem süresince olası bir idrar yolu enfeksiyonunu önlemek amacıyla düşük dozda koruyucu antibiyotik kullanılması gereklidir. Genellikle üç yaşına hastalar izlenip düzeltme yapılıp yapılmayacağına karar verilir. Eğer evre azaldıysa ve hasta hiç idrar yolu enfeksiyonu geçirmiyorsa izlem 5 yaşına dek uzatılabilir. Ancak, evre azalmamış ve hasta izlem sırasında birden fazla kanıtlanmış idrar yolu enfeksiyonu geçirmişse o zaman düzeltici girişimlerin uygulanması en uygun yaklaşımdır.
VUR düzeltici yöntemleri- Cerrahi ya da cerrahi olmayan olmak üzere başlıca iki yöntem söz konusudur. Bu yöntemlerden hangisinin uygulanacağına karar verirken hastanın yaşı, reflünün evresi ve idrar yolu enfeksiyonu geçirme sıklığı göz önüne alınmalıdır. Genellikle evre 4 ve 5 için cerrahi yöntem uygulanmaktadır. Doğumsal nedenlere bağlı olarak mesanede yapısal bozukluğu olan hastalarda da cerrahi yöntem tercih edilmelidir. Cerrahi yöntemde ana amaç, üreterin mesaneye giriş yerini olması gerektiği şekilde yeniden oluşturmaktır. Bunun için tanımlanmış farklı yöntemler bulunmaktadır. Cerrahi olmayan yöntemde ise, üreterin mesaneye giriş yerinde yapay bir engel oluşturarak idrarın geriye doğru kaçmasının önlenmesi amaçlanır. Bunun için bir sistoskop ile mesaneye girilip girişi yerinin altına özel bir madde enjekte edilir. Genellikle ilk üç evrede olan reflülere uygulanan bu yöntem ile VUR tedavisi gerçekleştirilmiş olur. Bu tedavi yöntemlerinin gerçekleştirilmesi için başvurulması en uygun olan merkezler Çocuk Cerrahisi klinikleridir.
Sonuç olarak, VUR çocukluk çağında görülen idrar yolu enfeksiyonlarının en önemli nedenlerinden biridir. Birden fazla kanıtlanmış idrar yolu enfeksiyonu geçiren çocukların mutlaka VUR açısından araştırılması gerekir. Uygun ve zamanında yapılacak bir tedavi ile böbreklerde oluşabilecek kalıcı zedelenmelerin önüne geçilmiş olur. Gecikilmiş hastalarda ise ne yazık ki bekleyen sonuç kronik böbrek hastalığı ve böbrek naklidir! Çocuklarda saptanacak idrar yolu enfeksiyonlarının tedavisi için Çocuk Cerrahisi ya da çocuk nefrolojisi kliniklerine başvurulması en doğru yoldur.

Sağlıklı günlere çocuklarımızla elele ulaşmak dileğiyle...

Doç. Dr. İrfan Serdar ARDA

Yıldızlı Güven Hastanesi

Çocuk Cerrahisi Birimi

e-posta : [email protected]

web sayfası : www.ardaccer.net

facebook : https://www.facebook.com/ArdaCocukCerrahisiSayfasi