[umut]

ÇOCUKLARDA BÖBREK REFLÜSÜ

Çocuklarda Böbrek Reflüsü (Vezikoüreteral Reflü)12 Temmuz 2012 Perşembe




ÇOCUKLARDA BÖBREK REFLÜSÜ (VEZİKOÜRETERAL REFLÜ)

Kısaca VUR olarak bilinen vezikoüreteral reflü (böbrek reflüsü), çocukluk çağında yineleyen idrar yolu enfeksiyonlarının en önemli nedenlerinden biridir. Özellikle yüksek dereceli reflünün böbreği zedeleyici etkisi olduğundan, erken tanı konulması büyük önem taşımaktadır. Ülkemizde, çocukluk yaş grubunda böbrek nakli gerektiren kronik böbrek hastalığının en önemli nedeni VURdur. Klinik olarak izlemden cerrahi yolla düzeltmeye dek değişik tedavi yöntemleri olan VUR’lu hastaların izlemleri Çocuk Cerrahisi ve Çocuk Nefrolojisi kliniklerinde yapılmalıdır.


VUR nedir?

İdrar, kanın süzülmesi ile böbreklerde oluştuktan sonra iç idrar kanalları (üreter) yoluyla idrar kesesine (mesane) ulaşır. Burada biriken idrar belli bir hacme ulaştıktan sonra işeme refleksi başlar. Mesane duvarında bulunan kasların kasılmasıyla dış idrar kanalından (üretra) dışarı doğru atılır. Bu sırada, üreterlerin mesaneye giriş yerleri fizyolojik olarak kapanarak idrarın geriye doğru kaçması önlenir. İşte bu kapanma mekanizmasında oluşan anormallikler idrarın geriye kaçmasına, yani reflüye neden olur.

VUR nasıl oluşur?

VUR oluşumunun başlıca nedenleri şunlardır:

Üreterlerin mesane içindeki yollarının kısa olması- Üreterler böbrekten çıktıktan sonra mesane duvarına yatay bir şekilde girerler ve mesane kası içerisinde bir tünel oluşturarak ilerlerler. İşeme sırasında, mesane duvarı kasılarak tüneli kas lifleri arasında sıkıştırır. Böylece idrarın geriye doğru kaçması önlenmiş olur. Bu tünelin belli bir uzunlukta olması gerekir. Eğer kısaysa işeme sırasında kapanmaz ve VUR ortaya çıkar.
Üreterlerin mesane içine giriş yerlerinde anormallik olması- Her iki üreter de, mesanenin çıkışına yakın bir yere açılırlar. Farklı yerlere açılması durumunda VUR ortaya çıkabilir.
Üreterlerin giriş yerinde balonlaşma (divertikül) olması- Ender olarak, üreterlerin mesane girişinde balonlaşma şeklinde anormallikler olabilir. Bu durumda üreterin mesaneye açıldığı yer etkilenir ve VUR ortaya çıkar. Bu hastalarda kimi zaman çift üreter de olabilir
Mesane çıkışında darlık olması- İdrar mesanede biriktikten sonra üretradan (dış idrar yolu) dışarı atılır. Mesane çıkımında ya da dış idrar yolunda, doğuştan ya da sonradan oluşabilecek darlıklar mesanenin geriye doğru büyüyerek genişlemesine yol açar. Bu durumda tünel yapısı bozularak VUR gelişebilir.
Mesanenin yapısal bozuklukları- Çocukluk çağında genellikle doğumsal etkenelere bağlı olarak kas yapısında bozukluklar olabilir. Bunun nedeni doğrudan mesane kaynaklı (nörojenik mesane) olabileceği gibi omurilik anormallikleri (meningosel, meningomyelosel, spina bifida …) gibi dış kaynaklı da olabilir. Bu durumda VUR ile birlikte mesane duvarında kalınlaşmalar ve balonlaşmalar (divertikül) ortaya çıkabilir. Bu hastalarda aynı zamanda idrar kaçırma ya da idrar yapamama gibi sorunlar da görülebilir.
Sık idrar yolu enfeksiyonu ya da sistit geçirme- VUR, yineleyen idrar yolu enfeksiyonlarının en önemli nedenlerinden biridir. Ancak, bunun tersi de doğrudur. Tedavi edilmeyen ya da yetersiz tedavi uygulanan idrar yolu enfeksiyonlarından sonra da zaman içerisinde VUR gelişebilir.
Hangi durumlarda VUR düşünülmelidir?

Eğer bir çocukta birden daha fazla sayıda kanıtlanmış idrar yolu enfeksiyonu geçirme öyküsü varsa VUR olasılığı açısından mutlaka araştırılması gerekir. Özellikle bölgemizde

sık olarak yapılan yanlış bir uygulamanın bir kez daha altını çizmek isterim. Daha önce bu sütunlarda yayımlanan “Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonları” başlıklı yazılarda da belirttiğim gibi, sadece idrar tetkiki sonucuna dayanarak idrar yolu enfeksiyonu tanısı koymak doğru değildir. Mutlaka idrar kültürü de yapılmalıdır. Eğer enfeksiyon tedaviye karşın yineliyorsa, ya tedavi uygun yapılmamıştır ya da enfeksiyonun yinelemesine neden olan yapısal bir bozukluk söz konusudur.


İdrar yolu enfeksiyonu ve VUR arasında nasıl bir ilişki vardır?

Mesane ya da idrar yolları içerisinde idrar kalması enfeksiyon için uygun bir zemin hazırlar. VUR olan bir çocukta, işeme sırasında idrarın bir kısmı üreterlere doğru kaçar. İşeme eylemi bittikten sonra yukarı kaçan idrar yeniden mesaneye döner ve orada kalır. Eğer bu durum sürekli yineleyecek olursa, yani mesane tam olarak boşalmayıp içinde idrar kalacak olur ise, idrar yolu enfeksiyonuna neden olan bakteriler için uygun bir ortam oluşmuş olur. İdrar bir kez enfekte olduğunda (bakteri/mikrop ile bulaştığında) mesane içindeki enfeksiyon kalıcı hale gelebilir. Sonuç olarak, uygun antibiyotik tedavisi uygulansa bile, içerde idrar kaldığı sürece enfeksiyon yineleyecektir. Yineleyen idrar yolu enfeksiyonunun en olumsuz sonucu ise, bir süre sonra enfeksiyona neden olan bakterilerin direnç kazanması, yani bilinen antibiyotikler ile uygulanan tedaviye yanıt veremez duruma gelmesidir. Bu durumda, hem enfeksiyonun hem de kullanılan antibiyotiklerin çocuğa zarar verme olasılığı artacaktır.